1 目的

为及时、有效开展事件的调查，查明事件发生的原因，制定纠正和预防措施，防止事件的再发生和负面影响的扩大；为及时、有效识别不符合，调查不符合原因，确定需要的纠正和预防措施，防止不符合的再次发生，特制定本程序。

2 适用范围

本程序适用于公司范围内发生的各类事件和不符合的控制。

3 定义与术语

3.1 事件：发生或可能发生伤害、疾病(不论严重程度)或死亡的与工作相关的事件。事件包括事故，大部分情况下，可以把事件理解为已造成人员伤害（包括职业病）、财产损失或环境污染的情况。

3.2 不符合：任何与工作标准、惯例、程序、法规、管理体系绩效等的偏离，其结果能够直接或间接导致事件。不符合也称为不合格。

3.3 “四不放过”：是指事件的处理原则，具体为：事件原因未查清不放过；当事人和群众没有受到教育不放过；没有制订切实可行的预防措施不放过；事件责任人未受到处理不放过。

4 管理职责

4.1 各部门负责本程序界定的部门控制范围内的事件调查、不符合管理（严重程度较低的事件调查、部门发现的不符合项）。

4.2 安全环境监督部归口负责环境和职业健康安全事件调查，不符合的管理。

4.3 工程部负责质量事件、不符合的管理。

4.4 管理部负责职业病、疾病和职业健康监视测量结果不符合及体系不符合的管理。

4.5 分管（安全环境、质量、体系）的领导从领导层面总体负责相应事件调查和不符合管理。

4.6 全体员工都有参与协助事件调查、查找不符合情况（例如隐患、违章、缺陷）、落实纠正和预防措施的义务。

5 工作程序

5.1 事件分类

5.1.1 轻微事件（下列之一）：

1） 造成伤害轻微；

2） 直接经济损失一次5万元以下；

3） 污染造成直接经济损失在1000元以下的。

5.1.2 一般事件 (下列之一)：

1） 一次轻伤1至3人；

    2） 重伤1人；

    3） 直接经济损失5万至50万元以下；

4） 污染造成直接经济损失1000至1万元以下。

5.1.3 严重事件（下列之一）

1） 一次轻伤3至10人；

    2） 重伤2至3人；

    3） 直接经济损失50万至100万元以下；

4） 较大环境污染事件：
  ——污染和破坏行为造成直接经济损失1万至5万元以下；

——因环境污染引起厂群冲突；

——对环境造成危害。

    5） 人员发生中毒症状。

5.1.4 重大事件（下列之一）

1） 一次轻伤11人以上；

2） 重伤3至10人；

3） 死亡1至2人；

4） 直接经济损失100万至500万元以下；

5） 重大环境污染事件：

——污染造成直接经济损失在5万元至10万元以下；

——因环境污染使社会安定受到影响；

——对环境造成较大危害；

——人员发生明显中毒症状、辐射伤害可能导致伤残后果或人群发生中毒症状。

5.1.5 特别重大事件(下列之一)

1） 一次重伤10人以上；

2） 死亡3人以上；

3） 直接经济损失500万元以上；

4） 特大环境污染事件：

——污染造成直接经济损失在10万元以上；

——因环境污染使当地经济、社会的正常活动受到严重影响；

——对环境造成严重危害。

    ——人群发生明显中毒症状、辐射伤害或人员中毒死亡。

5.1.6 一般险肇事件：已经发生、有可能造成但未造成重伤或一般损失以下的情况。

5.1.7 严重险肇事件：已经发生、有可能造成但未造成死亡或严重损失以上的情况。

5.2 事件的报告

5.2.1 发生事件（包括所辖的分承包方）后，知情人员应立即向安全主管或安全环境监督部报告，报告的同时应采取相应的应急措施防止事态扩大，保护好现场。

5.2.2 一般以上事件（含一般事件）的报告：

安全环境监督部在接报一般以上事件（含一般事件）时，应迅速查明情况，及时报分管公司领导及总经理。发生严重事件时，总经理或总经理授权人应在8小时内报集团公司安全环境监督部；发生重大事件、特大事件时，总经理或总经理授权人须在事件发生后立即口头报告集团安全环境监督部，并同时报当地安全生产监督管理局/环保局/海事局、当地工会和公安部门等，最迟不得超过1小时；2小时内书面向集团安全环境监督部上报有关事件基本情况的事件快报。

5.2.3 一般以下事件（不含一般事件）由发生事件的部门负责人在8小时内上报到安全环境监督部。

5.2.4 工伤事件发生后，发生伤亡事故部门应在二天内填写好《工伤事故卡片》、《事故四不放过登记表》和对事故责任人的具体处理意见报安全环境监督部，安全环境监督部每月底向相关部门上报《企业月度职工伤亡事故统计报表》。

5.2.5 当公司员工被市地（含）以上医疗机构确诊患有职业病后，所在部门应立即向安全环境监督部、管理部、管理者代表作书面报告。管理部按规定上报地区职业病监督机构。

5.3 事件的处置

5.3.1 发生事件时，严重的按《应急准备与响应程序及应急预案》的要求启动应急预案，防止事态及其影响的扩大，最大限度地减少伤亡、财产损失和环境污染；一般的，也应先行采取应急措施，防止扩大。

5.3.2 发生险肇事件时责任人、管理人员或职能部门应立即采取措施，防止转化为事件。

5.4 事件的调查和处理

5.4.1 组成调查组或确定调查人员，并按照“四不放过”的原则进行。

1）总经理负责组成公司重大及重大以上事件的调查小组，并协助上级部门、当地安监局、公安局、环保局、海事局、卫生局等部门对事件进行调查。员工或员工代表参与本层次事件的调查。

2）分管环境安全的公司领导负责组成严重事件的调查小组。

3）安全环境监督部负责组成一般事件和严重险肇事件的调查小组。

4）各部门负责本部门轻微事件和一般险肇事件的登记，并做简单的原因分析，每季度至少进行一次统计分析，统计分析结果作为本部门纠正与预防措施的输入。 

5.4.2 事件调查组履行下列职责：

1）查明事件发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

2）认定事件的性质和事故责任；

3）提出对事件责任者的处理建议；

4）总结事件教训，提出防范和整改措施；

5）提交事件调查报告。

5.5 事件调查程序

5.5.1 现场处理

1）事件发生后，应根据情况启动应急预案，抢救受伤者，采取措施防止事件蔓延扩大。

2）认真保护事件现场，凡与事件有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

3）为抢救受伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

5.5.2 物证搜集

1）现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物位置、环境污染物、状况等。

2）在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

5.5.3 事件事实材料的搜集

1） 与事件鉴别、记录有关的材料

——发生事件的单位、地点、时间；

——受伤者和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、伤害程度；

——受伤者和肇事者的技术状况，接受安全教育情况；

——事件当天，受伤者和肇事者开始工作时间、工作内容、作业程序、操作动作（或位置）；

——受伤者和肇事者过去的事件记录。

2）事件发生的有关事实

——事件发生前设备、设施等的性能和质量状况；

——使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

——有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；

——现场环境状况：照明、温度、湿度、通风、声响、道路、工作状况以及工作环境中有毒、有害物质取样分析记录；

——个人防护和环境保护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用权范围；

——事发前受伤者和肇事者的健康状况；

——其它可能与事件致因有关的细节或因素。

5.5.4 证人材料搜集

要尽快找被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

5.5.5 现场摄影

1）显示残骸和受伤者原始形态的所有照片。

2）可能被清除或被践踏的痕迹。如刹车痕迹、地面痕迹、火灾引起损害的照片等。

3）造成环境污染的污染源、事件现场全貌。

4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。

5.5.6 事件现场勘察图

报告中的事件现场勘察图，应包括了解事件情况所必须的信息。如事件现场示意图、流程图、受害者位置图等。

5.5.7 各类事件现场都必须经调查组同意后方可清理。重大、特大事件，须经调查单位及公安部门等勘察完毕并经同意后方可清理。

5.5.8 原因分析

1）事件的原因分析应依据《GB6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则》等法律法规规定、合同、体系文件、计划、施工方案等，查明直接原因、间接原因和确定主要原因。

2）疾病的原因分析由医生依据有关医疗卫生诊断准则进行，确定病因。

3）根据预防措施的需求分析潜在的不符合原因。

5.5.9 制订纠正措施和预防措施

按照《纠正和预防措施控制程序》的要求制订纠正和预防措施。纠正和预防措施应与问题的严重性和面临的职业健康安全风险/环境影响相适应，并力求从根本上彻底解决存在的问题。

纠正和预防措施应考虑以下内容：

1）从根本上消除；

2）培训教育；

3）设备、工具的修理、改造或变化；

4）更换物质材料；

5）工艺技术措施的改进；

6）改善工作环境、条件；

7）改善监视和测量程度与方式；

8）管理系统或组织结构调查；

9）修改文件（如果纠正和预防措施的实施将导致体系文件的修改，应执行《文件和资料控制程序》）；

10）标识、警告等；

11）个人防护器具。

纠正和预防措施在实施前必须得到评审和批准，涉及到重大投入或管理系统结构调整的，还需要总经理批准。

5.9.10 事件的处理

1）通过事件的原因分析，确定事件的责任者及其应负责任。调查组或调查人员按照“四不放过”原则根据《环境安全处罚条例》对事件的责任者提出处理意见，必要时交公司安委会讨论决定。

公司内部处理工作应在10日内结案，特殊情况不得超过15日，事件处理结案后，应公开宣布处理结果，并书面报集团安全环境监督部备案。

2）公司应及时安排患职业病的员工进行治疗，并按国家规定保证其合法权益。应采取有效措施，积极防止职业病的发生，执行《职业病防治管理规定》。

5.9.11 事件归档材料

每起事件处理结案后，须有完整的事件档案。事件档案主要应包括以下事件资料，企业可根据事件的等级保存部分有价值的记录（其中带＊标志的是必须记录）：

1）员工或外包工伤亡事件登记表；＊

2）事件调查报告或政府职能部门关于员工死亡、重伤事件调查报告及批复；＊

3）现场调查记录、图纸、照片；

4）技术鉴定和试验报告；

5）物证、人证材料；

6）直接经济损失材料；

7）事件责任者的自述材料；

8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；＊

9）发生事件时工艺条件、操作情况和设计资料；

10）事件处理决定和受处理人员的检查材料；＊

11）有关事件的通报、简报及文件；

12) 参加调查组的人员姓名、职务、单位。

事件档案为永久性保存资料，应分级保存，报上级部门保存的，本单位也应存档。

5.9.12 事件、不符合相关记录

1）伤亡事件、火灾/爆炸事件、财产损失事件、环境污染事件等应该由调查组形成事件调查报告，报告允许采用符合本程序的其它格式。

2）法律法规要求报告的应按法定格式形成报告，交总经理（或授权人员）批准后再上报政府安全主管部门和其它有关部门。

3） 纠正和预防措施的实施和验证。责任部门应严格按纠正和预防措施计划要求落实措施，并编写纠正和预防措施实施和验证报告，附相关证据提交给事件报告的制定部门检查和确认，涉及文件修改的应执行《文件和资料控制程序》文件规定。

5.9.13 伤亡事件统计范围

1）人员范围

——公司以各种劳动形式招聘或雇用的合同工、劳务工、临时工等；

——公司分承包方人员；

——外协施工队人员。

2）事件范围

——在生产区域、工作场所（含机关）从事生产劳动和工作过程中发生的伤亡事件；

——虽然不是在劳动工作岗位，但由于企业设备、设施不安全，劳动条件、作业环境不良而造成的伤亡事件；

——虽不是在生产区域内，但是在执行领导交给的任务的工作时间和地点内发生的生产伤亡事件；

——在生产过程中因有毒物质，短期内大量侵入人体，使人员立即中断工作关系进行急救的中毒事件；

——重大、特大经济损失事件。

3）事件类型

事件类型分为：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、物理性爆炸、化学性爆炸、中毒和窒息、船舶倾覆、坍塌、其它伤害。

5.9.14直接经济损失统计范围

1）人身伤亡后所支出的费用

——医疗费用（含护理费用）；

——丧葬及抚恤费用；

——补助及救济费用；

——歇工工资。

2）善后处理费用

——处理事故的事务性费用；

——现场抢救费用；

——现场清理费用；

——事故罚款和赔偿费用。

3）财产损失价值

——固定资产损失价值；

——流动资产损失价值。

5.9.15 间接经济损失统计范围及直接、间接经济损失计算方法按GB6721-86计算。

5.10 工伤待遇执行有关法律法规要求，由管理部和指定部门负责。

5.11 各部门应按照环境、职业健康安全管理体系过程监视和测量的要求，对发现的不符合进行纠正，并形成记录。

5.12 产品质量的不合格按《不合格品控制程序》执行。

5.13 本程序产生的记录按《记录控制程序》的规定执行。

5.14 事件和不符合信息应受到监视，并提交管理评审。